Artritis reumatoide: una enfermedad sistémica del tejido conectivo que afecta principalmente a las articulaciones pequeñas de la poliartritis erosiva y destructiva de etiología desconocida con una patogénesis autoinmune compleja.
Las causas de la enfermedad en este día no se conocen. Los datos indirectos, como el aumento del número de glóbulos blancos y la tasa de eritrocitos (ESR), indican la naturaleza infecciosa del proceso. Se cree que la enfermedad se desarrolla debido a la infección, que causa un sistema inmune comprometido en individuos genéticamente predispuestos, con la formación de la llamada. complejos inmunes (anticuerpos, virus, etc.) que se depositan en los tejidos y provocan daños en las articulaciones. Pero la ineficacia del tratamiento antibiótico con AR probablemente indique el error de esta hipótesis.
La enfermedad se caracteriza por una alta discapacidad (70%), que llega bastante temprano. Las principales causas de muerte por enfermedad son las complicaciones infecciosas y la insuficiencia renal.
El tratamiento se enfoca principalmente en aliviar el dolor, desacelerar la progresión de la enfermedad y restaurar el daño quirúrgico. La detección temprana de la enfermedad con la ayuda de instrumentos modernos puede reducir significativamente el daño que pueden causar las articulaciones y otros tejidos.
Por primera vez, puede ocurrir después de un esfuerzo físico intenso, choque emocional, fatiga, cambios hormonales durante el período, el impacto de factores adversos o infección.
Epidemiología
La artritis reumatoide se distribuye en todo el mundo y afecta a todos los grupos étnicos. Prevalencia de 0.5-1% (hasta 5% en los ancianos) Proporción M: F = 1: 3 pico de enfermedad de inicio – 30-35 años
Etiología
Como con el la mayoría de las enfermedades autoinmunes, existen 3 factores principales: 1. Susceptibilidad hereditaria a la autoinmunidad.
2. Virus paramixovirus, paperas, sarampión, infección respiratoria sintética
Virus de la hepatitis B
Virus del herpes: virus del herpes simple, herpes zoster, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr (mucho más alto en el líquido sinovial que en pacientes con AR)
Retrovirus: linfotrópico T-virus
3. Factor Lactancia materna (hipotermia, quemaduras solares, intoxicación, medicamentos mutagénicos, endocrinopatía, estrés, etc.) Para mujeres que amamantan reducen el riesgo de amamantamiento con AR durante 24 meses o más El riesgo de desarrollar AR en el medio es
La artritis reumatoide progresa en tres fases: en la primera etapa, la hinchazón de los bolsos sinoviales causa dolor, calor e hinchazón alrededor de las articulaciones , mientras que la segunda etapa es la división celular rápida que conduce a la compactación de la membrana sinovial. etapa, las células inflamadas liberan una enzima que ataca los huesos y el cartílago, que a menudo conduce a la deformación de las articulaciones afectadas, lo que aumenta el dolor y la pérdida de las funciones motoras.
En general, la enfermedad progresa lentamente al principio, con el despliegue gradual de síntomas clínicos durante varios meses o años, mucho menos: subaguda o aguda. En aproximadamente dos tercios de los casos, se produce fiebre y el resto, una forma mono-oligoarticular y un síndrome articular, a menudo no tienen especificidad clínica, lo que complica en gran medida el diagnóstico diferencial. El síndrome de la articulación se caracteriza por rigidez matutina por más de 30 minutos y expresiones similares en la segunda mitad de la noche: síntomas de “guantes rígidos”, “corsé”; dolor espontáneo en las articulaciones, que aumenta durante los movimientos activos. La rigidez al picor depende de la actividad del proceso: cuanto mayor sea la actividad, mayor será la contención. La artritis reumatoide articular articular se caracteriza por la monotonía, la duración y la retención de los efectos residuales después del tratamiento.
Puede haber síntomas clínicos prodrómicos (dolor transitorio leve, informe del dolor con condiciones meteorológicas, disfunción autonómica). Distinga “daño articular” y “excepción de articulación”. La artritis reumatoide a menudo se asocia con otras enfermedades articulares: osteoartritis, reumatismo, trastornos sistémicos del tejido conectivo.
Proporcione las siguientes opciones para el curso clínico de la artritis reumatoide:
La versión clásica de (simétrica vencimiento de articulaciones pequeñas y grandes
Mono u oligoartritis , que afecta principalmente a las articulaciones grandes, con mayor frecuencia la rodilla. Enfermedad grave y reversibilidad de todas las manifestaciones durante 1-1.5 meses (las artralgias son migratorias, no hay cambios radiográficos, medicamentos antiinflamatorios ofrecen un efecto relativamente positivo en este último existen todos los síntomas de la artritis reumatoidea.)
Diagnosis.
Diagnóstico de la artritis reumatoide (AR) por un largo tiempo tiempo no hubo una prueba específica que confirmara inequívocamente la presencia de la enfermedad de acuerdo con el análisis bioquímico de la sangre, los cambios en las articulaciones son visibles en los rayos X y los rayos X. uso de marcadores clínicos básicos, pero también en combinación con manifestaciones clínicas generales: fiebre, malestar general y pérdida de peso
En el análisis VES de sangre, factor reumatoide, recuento de plaquetas, etc. El análisis más avanzado es el de los anticuerpos contra los péptidos que contienen citrulina cíclica: ACCP, anti-CCP, anti-CCP. La especificidad de este indicador es del 90%, mientras que está presente en el 79% de los sueros con pacientes con AR.
Las características diagnósticas son la falta de decoloración de la piel en las articulaciones inflamadas, el desarrollo de flexores tenosinápticos o extensores de los dedos y la formación de pinceladas amiotróficas, típicas, la llamada “muñeca” reumatoide “.
Los criterios para un pronóstico infame son:
1. Daño temprano en las articulaciones grandes y aparición de nódulos reumatoides
2. Los ganglios linfáticos están agrandados
3. Implicación de nuevas articulaciones en una exacerbación posterior;
4. Enfermedad sistémica;
5. actividad de enfermedad persistente sin remisión por más de un año;
6. aumento persistente en VES;
7. Apariencia temprana (dentro del primer año) y altos títulos de factor reumatoide
8. cambios radiográficos tempranos (hasta cuatro meses) en las articulaciones afectadas: una progresión rápida de cambios destructivos;
9. Detección de anticuerpos antinucleares y células LE
10. Transportadores HLA-DR4
Síntomas
La artritis reumatoide puede comenzar en cualquier articulación, pero a menudo comienza con las pequeñas articulaciones de los dedos, las manos y de las muñecas En general, el daño articular es simétrico, por ejemplo, si la articulación es dolorosa para la mano derecha, entonces la misma articulación de la izquierda está enferma. Más articulaciones afligieron las fases más avanzadas de la enfermedad.
Otros síntomas comunes incluyen:
- Fatiga
Rigidez matutina. Generalmente, cuanto más larga sea la restricción, la actividad de la enfermedad.
Síntomas similares a la influenza, incluida la baja temperatura.
Dolor durante una sesión prolongada
Los brotes de actividad de la enfermedad van acompañados de remisión.
Dolor muscular
Pérdida de apetito, depresión, pérdida de peso, anemia, frío y / o sudoración de manos y pies
Pecho de las glándulas cerca de los ojos y la boca, causando una producción insuficiente de lágrimas y saliva.
Tratamiento
En presencia de infección, se necesita una terapia antibacteriana apropiada. En ausencia de manifestaciones extraarticulares brillantes (p. Ej. Fiebre alta, síndrome de Felty o polineuropatía), el tratamiento del síndrome articular comienza con la selección de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Al mismo tiempo, en las articulaciones con corticosteroides inyectados más inflamados. Un punto importante en el tratamiento de la artritis reumatoide es la prevención de la osteoporosis: la restauración del equilibrio del calcio en la dirección de aumentar su absorción en el intestino y reducir la excreción. .
Las fuentes de calcio son productos lácteos (en particular queso, que contiene de 600 a 1000 mg de calcio por 100 g de producto, así como queso, un grado menor de ricotta, leche, crema agria), almendras, avellanas y nueces, etc. y suplementos de calcio en combinación con vitamina D o su metabolito activo.
La importancia del tratamiento es el ejercicio terapéutico, dirigido a mantener la máxima movilidad articular y el mantenimiento de la masa muscular.
Fisioterapia (electroforesis de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, fonoforesis con hidrocortisona) y tratamiento térmico. Con mono y oligoartritis persistente incluye la introducción de oro, itrio, etc., con isótopos. Con cepas de articulaciones persistentes, se realiza cirugía reconstructiva.
La terapia sistémica implica el uso de cuatro clases de medicamentos:
1. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
2. Medicamento básico
3. Glucocorticosteroides (GCS)
4. Agentes orgánicos.
Drogas antiinflamatorias no esteroides
Los AINE siguen siendo la primera línea de agentes terapéuticos destinados principalmente a aliviar enfermedades agudas, así como a proporcionar una remisión clínica y de laboratorio estable.
En la fase aguda de la enfermedad, el uso de AINE, corticosteroides, terapia de pulso con corticosteroides o en combinación con inmunosupresores citotóxicos.
Los NSAID actuales tienen un marcado efecto antiinflamatorio causado por la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa (COX), una enzima clave en el metabolismo del ácido araquidónico. De particular interés es el descubrimiento de dos isoformas COX, que se identifican como COX-1 y COX-2 y desempeñan diferentes funciones en la regulación de la síntesis de prostaglandinas (PG). Se ha demostrado que los AINE inhiben la actividad de las isoformas de COX, pero su actividad antiinflamatoria se debe a la inhibición de la COX-2.
La mayoría de los AINE conocidos inhiben principalmente la actividad de la COX-1, lo que explica la aparición de complicaciones tales como gastropatía, insuficiencia renal, encefalopatía y hepatotoxicidad.
Entonces, dependiendo de la naturaleza del bloque COX, los NSAID se dividen en inhibidores selectivos y no selectivos de COX-2.
Los representantes de los inhibidores selectivos de COX-2 son meloxicam, nimesulida, celecoxib. Estos medicamentos tienen efectos secundarios mínimos y mantienen una alta actividad antiinflamatoria y analgésica. Los inhibidores de COX-2 se pueden usar en todos los programas de tratamiento de la artritis reumatoide que requieren el uso de AINE. Meloxicam (Movalis) en el tratamiento temprano de la actividad inflamatoria asignado a 15 mg / día y luego transferido a 7,5 mg / día como terapia de mantenimiento. Nimesulide se administra una dosis de 100 mg dos veces al día.
Celecoxib (Celebrex), un inhibidor específico de COX-2, se administra a 100-200 mg dos veces al día. La selección para la dosificación del fármaco para ancianos no es necesaria. Sin embargo, los pacientes con menor peso corporal que la mediana (50 kg) son deseables para comenzar el tratamiento con la dosis más baja recomendada.
Evite combinar dos o más AINE debido a que su efectividad se mantiene sin cambios y aumenta el riesgo de efectos secundarios.
Preparaciones básicas
Los medicamentos básicos siguen desempeñando un papel clave en el tratamiento de la artritis reumatoide, pero ahora ha sido un nuevo enfoque para su objetivo. Contrariamente a la táctica bien conocida del tratamiento gradual de la artritis reumatoide (“principio de la pirámide”), ahora se afirma que el tratamiento temprano agresivo de los medicamentos básicos inmediatamente después del diagnóstico, cuyo propósito es: 39 artritis reumatoide y mantenimiento de la remisión. La razón de esto es la falta de deformidades tempranas de artritis reumatoidea, osteopenia y complicaciones graves, formadas por mecanismos autoinmunes, la alta probabilidad de remisión.
Los principales medicamentos para la terapia de la artritis reumatoide incluyen: metotrexato, sulfasalazina, preparaciones con base de oro, D-penicilamina ,. Por la reserva incluyen ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A. El nuevo grupo consistió en los siguientes medicamentos: Remicade.
Ineficaz para 1.5-3 meses de medicación básica debe reemplazarse o usarse en combinación con dosis bajas de corticosteroides, lo que reduce la actividad de la artritis reumatoide antes de la aparición de del primero Seis meses: un período crítico, a más tardar, debe regularse la terapia básica efectiva.
La mejor preparación para la terapia basal en la artritis reumatoide severa y la positividad de RF, la presencia de manifestaciones extraarticulares de metotrexato se considera un agente inmunosupresor citotóxico, que es bien tolerado por es prolongado y tiene menos efectos secundarios que otras drogas en este grupo.
En el tratamiento de medicamentos básicos, supervisó cuidadosamente la actividad de la enfermedad y los efectos secundarios.
Corticosteroides
Un nuevo enfoque es el uso de dosis altas de corticosteroides (terapia pulsátil) junto con herramientas de acción lenta que pueden mejorar la eficiencia de este y ; la última; combinaciones de metotrexato con sales de oro, sulfasalazina y un agente inmunosupresor selectivo de ciclosporina A. Con un alto grado de actividad inflamatoria se usan corticosteroides y en el caso de manifestaciones sistémicas de artritis reumatoide una forma de terapia de pulso es Corticosteroides usados solos o en combinación con fármacos citostáticos – ciclofosfamida. SCS también se usa como terapia de medicamentos antiinflamatorios después del fracaso de otros medicamentos.
En algunos casos, los corticosteroides se usan como terapia local. Las indicaciones para su uso son: principalmente mono u oligoartritis de las articulaciones grandes,
Agentes orgánicos
En la artritis reumatoide, la membrana sinovial, por razones poco claras, asegura una grandes cantidades de enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa que también destruye enlaces disulfuro en la membrana celular. En este caso, hay una “pérdida” de enzimas proteolíticas de los lisosomas celulares, que causan daño a los huesos y cartílagos circundantes. El cuerpo responde a esto produciendo citoquinas, entre las que también tiene un factor de necrosis tumoral: el TNF. La cascada de estas reacciones en las células se desencadena por las citoquinas, lo que agrava aún más los síntomas de la enfermedad. Inflamación reumatoide crónica asociada con TNF-α, que a menudo causa daños en el cartílago y las articulaciones, lo que genera discapacidad física.
El tratamiento usa un anticuerpo monoclonal contra la citocina TNF-A, que es eficaz con alta afinidad por la unión al TNF, tanto en formas solubles como transmembrana que determinan la actividad neutralizante del TNF.
Durante la progresión de la artritis reumatoide, el daño articular en pacientes con artritis reumatoide se observa como el estrechamiento del espacio articular entre los huesos y la erosión ósea en el espacio articular. Los estudios clínicos del anticuerpo monoclonal mostraron su uso como una erosión lenta y estrechando el espacio entre los huesos.
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